镭-223是一种α-粒子辐射放射性治疗药物，用于治疗伴症状性骨转移且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。在评估镭-223治疗骨转移CRPC有效性与安全性的Ⅲ期临床研究（ALSYMPCA研究）中，未经治疗的肿瘤原发灶在镭-223治疗期间或治疗后会出现进展，而这可能会影响唯一治疗药物—镭-223的治疗效果。

因此，研究人员开展了一项关于镭-223在骨转移CRPC中的治疗研究。将接受镭-223治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者根据既往是否接受根治性前列腺切除术（RP）分为两组，在镭-223治疗期间维持促黄体生成激素释放激素（LH-RH）的激素治疗，不给予其他抗肿瘤治疗。因此，前列腺癌原发灶在镭-223治疗期间或之后可能出现进展，由此观察前列腺癌原发灶对mCRPC患者的镭-223治疗疗效的影响。

中国医学论坛报社特邀上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科董柏君教授接受专访，对该研究内容进行分析解读，并就mCRPC的治疗策略分享全新观点和专业意见。

【专家介绍】

董柏君 教授

博士，硕士生导师。

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任医师

美国MD安德森癌症中心博士后

中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员

中华医学会泌尿外科分会基础研究学组委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会前列腺癌学组委员

中国抗癌协会肿瘤标志专委会肿瘤多学科诊断协作组常务委员

中国抗癌协会肿瘤介入消融专家委员会委员

《中华泌尿外科杂志》通讯编委

主要从事泌尿系肿瘤特别是前列腺癌的临床诊治和研究

【对话董柏君教授】

原发灶影响值得深究

MDT模式应对“游刃有余”

Q1、论坛报：您能否介绍一下评估mCRPC患者既往接受根治性前列腺切除术（RP）治疗对镭-223疗效的影响研究是基于目前怎样的领域背景？

董柏君教授：

目前在前列腺癌的临床治疗中，多学科团队（MDT）诊疗模式开展得如火如荼，在mCRPC阶段，MDT模式也能很好地应用于原发病灶和以骨转移为代表的转移病灶的治疗当中。镭-223治疗是目前mCRPC治疗中非常重要的一种治疗手段。应用镭-223治疗时，前列腺癌的原发病灶是否需要干预是临床上非常关心的一个问题。

镭-223主要针对骨转移病灶，如何确定患者的原发病灶对镭-223治疗的疗效有无影响？我们可以对已接受RP治疗的患者，评估其接受镭-223治疗后的疗效，如果效果优于没有接受过RP治疗的患者，那么除了应用多种药物的联合治疗，比如核素治疗、新型内分泌治疗、多西他赛化疗以外，还可以考虑应用MDT模式对处于mCRPC的患者进行前列腺癌切除手术，或针对前列腺癌原发病灶进行放疗，以及目前针对前列腺癌原发病灶的冷冻消融、高强度聚焦超声的局灶治疗等手段。因此，评估mCRPC患者既往接受RP治疗对镭-223疗效的影响是非常有意义的一项研究。

样本量大小影响研究结果

mCRPC治疗存在更多可能

Q2、论坛报：根据本研究结果，是否切除原发灶分别对镭-223治疗、血液学指标及临床应答和疾病进展造成了怎样的影响？您认为这提示了什么？

董柏君教授：

根据本研究结果，接受RP治疗在强化镭-223疗效、改善血液学指标、延缓疾病进展上都具有相对较好的效果。对没有接受RP治疗的患者来说，原发灶的存在降低了镭-223治疗疗程完成率和患者生存率、血清ALP水平也略有升高。但实际上以下两点因素会对结果造成影响。一方面在于入组时可能存在患者的选择偏移。比如接受过RP治疗的患者，初诊时并没有出现进展转移，而后慢慢出现转移病灶，那么这些患者的愈后很可能会优于那些起初便处于转移性前列腺癌阶段的患者。另一方面，在整体样本量非常小的情况下，有两例接受过RP治疗的患者整体应答较好，这会影响整体样本呈现出一个较好的趋势，但我认为后续仍需要进行更大样本量的前瞻性研究。

表1. 接受镭-223治疗患者的临床应答

图1. 镭-223治疗期间，保留或切除前列腺的两组患者因毒性或疾病进展导致停药的情况

表2. 患者在入组时及6次镭-223治疗后1周的血液学、PSA和ALP测量值

这项研究带给我们的提示在于，首先，mCRPC较强的异质性要求我们在其治疗理念中始终强调多学科治疗、多模式治疗。其次，明确是转移病灶还是原发病灶进展也是临床治疗中的关注重点。在确定为转移病灶进展后，还要进一步明确是骨转移还是其他内脏转移进展，根据这些信息对治疗策略进行选择或调整。最后，明确肿瘤的分子特征也很有必要，临床发现有些存在DNA修复基因缺陷的患者能够从镭-223治疗中显著获益，而这部分患者可能对新型内分泌治疗，或多西他赛化疗反应不甚敏感。

总体来说，镭-223治疗对多数具有骨转移病灶的mCRPC患者具有积极影响。但追加镭-223治疗时，我们要考虑患者原发病灶和其他转移病灶的进展情况，加上对其分子特征的诊断，通过综合治疗的方式尽可能达到对疾病全方位控制的治疗效果。

mCRPC治疗应“对症下药”

灵活运用镭-223助力患者获益

Q3、论坛报：您认为该研究有何亮点？对目前处于mCRPC阶段的患者接受镭-223治疗具有怎样的参考意义？

董柏君教授：

本研究的亮点在于：第一，它给了接受镭-223治疗的mCRPC患者一个全新的提示。对有条件接受原发病灶干预治疗的患者，不论是手术、放疗还是局灶治疗，都应该接受对原发病灶的干预，而不是到了mCRPC阶段后就不再采取手术或放疗等治疗方式。

第二，本研究对镭-223的联合治疗具有参考意义。处于mCRPC阶段的患者，具有不同的疾病进展状态、不同的肿瘤分子特征，和不同的既往治疗方式，所以对于mCRPC阶段的镭-223治疗一定要综合考虑每位患者的个体条件。当患者仅出现原发病灶进展，而骨转移病灶控制较好时，我认为加用镭-223具有一定辅助作用，但可能并不是最重要的治疗方式；当患者以骨转移病灶进展为主，且原发病灶没有任何进展时，那么针对原发病灶的处理可能不具有价值，加用镭-223控制骨转移病灶即可使患者获益；当患者既存在骨转移病灶进展，同时存在原发病灶的进展，那么就要主张使用镭-223对骨转移病灶进行治疗的同时，应用MDT模式追加针对原发病灶的手术、放疗或局灶治疗，这样才会对处于mCRPC阶段的患者起到最好的治疗效果。

又 是 一 年 清 明 时

清明

小结：

mCRPC的治疗需要我们发挥MDT模式的优势，在明确肿瘤原发病灶、转移病灶的进展情况和分子特征后，选择最合适的治疗策略，其间结合镭-223的灵活运用，一定能够使患者达到最大程度的生存获益。

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