近日，广东省深圳市医保医保局发布行政处罚，北京大学深圳医院被罚8.74万。其原因是2021年7月至2022年4月，在为参保人结算费用时，存在将不属于奥拉帕利片医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失87393.60元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项，该医院被罚87393.60元。

超医保支付限定一直是医保检查的重点。今年5月，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》，公告显示，超医保支付限定是飞行检查中发现的主要问题之一，被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

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深圳：多家医院因奥拉帕利片支付问题被罚

公开资料显示，奥拉帕利片为肿瘤药品，2014年经FDA批准上市，2018年中国获批上市，上市许可持有人为阿斯利康。

在2019年的国家医保谈判中，奥拉帕利片成功被纳入医保，其医保支付限定范围为限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。2021年医保谈判续约成功，其医保支付限定为携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。

虽然经过第二次医保谈判后，奥拉帕利片限定支付范围有所扩大，但并不是所有的适应症都被纳入了医保。如，奥拉帕利片的适应症还包括携带胚系或体细胞 BRCA 突变（gBRCAm 或 sBRCAm）且既往治疗（包括一种新型内分泌药物）失败的转移性去势抵抗性前列腺癌成人患者，但该适应症并未纳入医保支付范围。这意味着如果在该适应症范围内使用该药品，医保将不予报销。

在深圳医保局公开通报的处罚结果显示，因为奥拉帕利片的支付问题被罚的并仅仅只有北京大学医院一家。

2022年11月7日，深圳医保局公布对深圳市中医院的行政处罚，该医院在参保人2021年5月13日至2022年4月30日住院期间，存在将不属于奥拉帕利片医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失148512元。医院被处以等额罚款。

2022年9月7日，深圳医保局的公开处罚显示，中山大学附属第七医院（深圳）于2021年9月23日至2022年5月5日期间，在对参保人蒋某某进行医药费用结算时，将不符合医保限定支付范围的“奥拉帕利片”予以医保记账，构成了将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，造成医疗保障基金损失人民币97675.20元。该医院被处以等额罚款。

2022年8月30日，深圳医保局的公开处罚显示，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院于2021年7月19日，在对参保人彭某某进行医药费用结算时，违反肿瘤靶向治疗药品“奥拉帕利片”医保限定支付范围，将不符合医保限定支付范围的“奥拉帕利片”予以医保记账，构成了“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的违法行为，造成医疗保障基金损失人民币5140.8元。该医院也被处以等额罚款。

医保局检查重点：超限定医保支付

深圳医保局官网显示，2022年7月14日，深圳市医保局召开通过现场与线上相结合的方式召开国家飞行检查迎检培训会。而这些医院被处罚的时间均在下半年。当然，医院被处罚和飞检启动可能只是时间上的巧合，在没有公开信息之前，不能说二者之间存在有联系。不过，超医保支付限定一直是医保检查的重点。在对2021年飞行检查进行总结时，超医保支付限定被归纳为医院违法违规的原因之一。在新一年医保飞行检查中，超医保支付限定问题仍被重点列出。

2022年5月，国家医保局、财政部、卫健委和中医药管理局等4部门联合下发《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，6月23日，国家医保局举办飞行检查视频培训班，7月8日，2022年度国家飞行检查正式开始。7月，中纪委国家监委的网站接连刊发文章，对国家医保局在云南的飞行检查进行详细播报，在对飞检结果披露中，超医保支付限定被放在了重要位置。

在日常监管中，也有不少医院被查出存在超医保支付限定问题。2022年11月11日，国家医保局公布了今年第四期医保违法违规的典型案例，其中第二例即为超医保支付限定的问题。曝光显示，2021年10月，江苏省扬州市医疗保障局在开展对三级医疗机构违法违规收费检查中发现，江苏省扬州五台山医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、无医嘱收费、串换诊疗项目、超医保限定支付范围结算、药品耗材进销存不符等违规行为，涉及违规使用医保基金235.69万元。